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<新型コロナウイルスに関する連絡フォーム>
新型コロナウイルスに関して大学に連絡したいときはこのフォームをご利用ください。
<例>
・自身が感染した、または感染が疑われるとき
・体調不良で欠席したいとき
・同居する家族に感染の疑いがある場合
担当から折り返しご連絡します。
こちらも併せてご覧ください。
*学生のみなさんへ「
体調が悪くなったときは
」(PDF)
以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*
印の項目は必須入力項目です。
氏名
*
学生番号
*
半角数字で入力してください
所属
文学部
理学部
生活環境学部
工学部
人間文化総合科学研究科
クラス担任・指導教員名
所属クラブ・サークル名
すぐに連絡の取れる連絡先(携帯電話等)
*
※すぐに見られるメールアドレスもあれば記入してください
住まいの状況について
*
自宅
下宿
学生寮
1. いつから体調が悪いですか
(例)〇月〇日
2. どんな症状がありますか
発熱
咳
のどの痛み
頭痛
倦怠感
嗅覚・味覚障害
その他(「連絡事項」欄に具体的に記載のこと)
複数回答可
3. PCR・抗原検査受検(予定)日
(例)○月○日○時、○月○日夕方、など
4. PCR・抗原検査結果
陰性(-)
陽性(+)
結果待ち
みなし陽性
5. 濃厚接触者と判断された
はい
いいえ
6. 同居する家族がPCR・抗原検査を受けた(受ける)
はい
いいえ
7. 同居する家族のPCR・抗原検査結果
陰性(-)
陽性(+)
結果待ち
みなし陽性
8. 連絡事項
療養期間や待機期間、濃厚接触者の有無など、大学へ知らせたいことがあれば記入してください。
<電話を掛けるときは>
○保健管理センター 0742-20-3782(PCR検査関係)
○学生生活課学生生活係 0742-20-3244(体調等に関する相談)
○学務課各係(授業のこと、欠席の連絡について)
文学部係 0742-20-3699
理学部係 0742-20-3428
生活環境学部係 0742-20-3065
工学部係 0742-20-3582
大学院係 0742-20-3208
学務係 0742-20-3368
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